काठमाडौँ । स्वास्थ्य बीमा बोर्डको बबरमहलस्थित कार्यालयमा रहेको सोधपुछ शाखाको टेलिफोन दिनभरजसो व्यस्त रहन्छ, तर यो व्यस्ततामा सेवाग्राहीको सन्तुष्टिको नभई बीमा गरेबापत पाउनुपर्ने सुविधा नपाएको गुनासोका चाङ हुन्छन् ।
बोर्डका अनुसार दैनिक औसतमा १२ देखि १५ जना बीमितले स्वास्थ्य बीमाअन्तर्गत तोकिएका औषधि, परीक्षण र उपचार सेवाबाट वञ्चित भएको भन्दै आफ्ना पिर सुनाउने गरेका छन् ।
यस्तै गुनासो बोकेर एक वृद्ध शिक्षक लगातार दुई दिनसम्म बोर्डको कार्यालयमै धाउन बाध्य भए । वीर अस्पतालबाट बीमा कार्यक्रमअन्तर्गत पाउनुपर्ने औषधि नपाएपछि उनी आफ्नो बीमा कार्डसहित पुगेका थिए ।
उनको समस्या सुनेपछि बोर्डले तत्काल वीर अस्पताललाई यसबारे सोध्यो । अस्पतालबाट आएको जवाफ भने ‘रेडिमेड’ आयो । अस्पतालको फार्मेसीमा ती वृद्धले खोजेको औषधि उपलब्ध नभएको र स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमबाट पाउनुपर्ने भुक्तानी लामो समयदेखि नआएकाले औषधि खरिद गर्न नसकिएको रेडिमेड जवाफ आएको थियो । ‘अस्पताललाई पैसा आएको छैन, अब टेन्डर खोलेर औषधि खरिद प्रक्रिया अगाडि बढाउँछौँ,’ अस्पतालको जवाफ थियो ।
बोर्डका कर्मचारीहरूका अनुसार, सेवाप्रदायक अस्पतालहरूलाई गुनासोबारे सोध्दा यस्तै किसिमका तयारी जवाफ आउनु सामान्यजस्तै भइसकेको छ । बीमितका गुनासाहरू सम्बोधन गर्न स्थलगत अनुगमन आवश्यक परे पनि अस्पतालहरूलाई तिर्नुपर्ने रकम समयमै फर्स्योट गर्न नसक्दा अनुगमनसमेत प्रभावकारी हुन सकेको छैन ।
बोर्डले देशभरका विभिन्न अस्पताललाई विगत नौ महिनादेखिको करिब २२ अर्ब रुपैयाँ भुक्तानी गर्न बाँकी रहेको तथ्याङ्क छ । अर्कोतर्फ, बीमितबाट वार्षिक रूपमा जम्मा तीन अर्ब रुपैयाँ मात्रै सङ्कलन हुन्छ । सरकारले चालु आर्थिक वर्षका लागि स्वास्थ्य बीमा बोर्डलाई १० अर्ब रुपैयाँ विनियोजन गरेको भए पनि बोर्डलाई मासिक दुई अर्ब रुपैयाँभन्दा बढी रकम आवश्यक पर्छ, जसले गर्दा मागअनुसार पुग्दैन ।
यसैबिच स्वास्थ्यमन्त्री प्रदीप पौडेलले लोकप्रियताका लागि ल्याएका केही कार्यक्रमले थप आर्थिक भार बढाएको जनस्वास्थ्यविद्हरू विश्लेषण गर्छन् । यही साउन १ गतेदेखि लागु हुने गरी मिर्गौला, मुटु, पार्किन्सन्स, अल्जाइमर, स्पाइनल इन्जुरी, हेड इन्जुरी र सिकलसेल एनिमियाजस्ता आठ जटिल रोगको उपचारका लागि थप एक लाख रुपैयाँ थपेर कुल सुविधा दुई लाख रुपैयाँ पुर्याइएको छ । यी कार्यक्रमहरू राम्रा भए पनि दिगो रूपमा सञ्चालन गर्न कठिन हुने देखिन्छ ।
बोर्डसँग देशभरका ३७७ वटा प्रथम सेवा बिन्दु र ९८ वटा रिफरल अस्पताल गरी कुल ४७५ स्वास्थ्य संस्थाले सेवा प्रवाहको सम्झौता गरेका छन् ।
यता, बोर्डका सूचना अधिकारी विकेश मल्ल सरकारबाट त्रैमासिक रूपमा रकम आउने भएकाले भुक्तानीमा ढिलाइ हुने गरेको स्विकार्छन् । तर, भुक्तानी नआएको बहानामा सम्झौता गरेका स्वास्थ्य संस्थाले सेवा प्रवाह रोक्न नपाउने उनको तर्क छ । स्वास्थ्यमन्त्री पौडेलले भने बीमाको २२ अर्ब बक्यौता रकम भदौभित्रै तिर्ने आश्वासन दिएका छन् ।
- झुट्टा विवरण पेस
स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको आर्थिक सङ्कट एकातिर छ भने अर्कोतिर केही अस्पतालहरूको बदमासीले यसलाई थप जटिल बनाएको छ । झुट्टा विवरण पेस गरेर बोर्डलाई ठग्ने प्रवृत्ति बढेपछि बोर्डले कारबाहीसमेत थालेको छ ।
हालै चितवनको मनकामना अस्पतालले बिमितसँग सेवा दिएबापत पैसा लिने र बोर्डमा पनि झुट्टो बिल दाबी गर्ने गरेको पाइएपछि उसको सेवा तीन महिनाका लागि रद्द गरिएको छ । यस्तै काठमाडौँको लाइफगार्ड हस्पिटललाई पनि यस्तै गतिविधिमा संलग्न पाइएपछि स्वास्थ्य बीमाअन्तर्गतका कुनै पनि सेवा प्रवाह गर्न नमिल्ने गरी सम्झौता खारेज गरिएको छ ।
उपचार र बिलमा ठुलो अन्तर देखिएमा सम्बन्धित अस्पताललाई स्पष्टीकरणका लागि पत्राचार गरिन्छ । यदि स्वास्थ्य संस्थाले गलत बिल पेस गरेको प्रमाणित भए स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको सम्झौता नै खारेज गर्नेसम्मको कारबाही हुने मल्लको दाबी छ ।
बोर्डसँग देशभरका ३७७ वटा प्रथम सेवा बिन्दु र ९८ वटा रिफरल अस्पताल गरी कुल ४७५ स्वास्थ्य संस्थाले सेवा प्रवाहको सम्झौता गरेका छन् । तर यीमध्ये केही अस्पतालले सेवा दिएबापत बोर्डमा पेस गर्ने बिलमा ४ प्रतिशतसम्म झुट्टा विवरण अर्थात् ’मिस क्लेम बिल’ पेस गर्ने गरेको सूचना अधिकारी मल्ल बताउँछन् ।
उदाहरण दिँदै मल्लले भने, ‘बीमाअन्तर्गत निमोनियाको उपचार १२ हजार रुपैयाँभित्र गर्नुपर्ने नियम छ । तर, अस्पतालले निमोनियासँगै अन्य अनावश्यक परीक्षण पनि गरेको देखाएर १६ हजारको बिल दाबी गर्छन् । यस्ता बिललाई अध्ययन गरी वास्तविक लागतअनुसार १२ हजार रुपैयाँ मात्रै भुक्तानी दिइन्छ र बढी दाबी गरिएको चार हजार रुपैयाँ अस्वीकार गरिन्छ ।’ यसैगरी, आधारभूत स्वास्थ्य सेवाअन्तर्गत निःशुल्क पाइने ९८ प्रकारका औषधिको समेत झुटो बिल दाबी हुने गरेको छ । केहीले नियतवशः यसो गर्छन् भने केहीले नजानेर पनि गल्ती गर्ने गरेको पाइएको छ ।
- क्लिनिकल जजमेन्ट
अस्पतालहरूबाट आउने झुट्टा बिल र दाबीलाई निरुत्साहित गर्न तथा भुक्तानी प्रक्रिया पारदर्शी बनाउन बोर्डले ‘क्लिनिकल जजमेन्ट’ को संयन्त्र बनाएको छ । यसका लागि मेडिकल अफिसर, नर्स, फार्मेसी विशेषज्ञ र ल्याब टेक्निसियन गरी २७ जनाको स्थायी टोली खटाइएको छ । यो टोलीले अस्पतालबाट आएका बिलहरूको सूक्ष्म अध्ययन गरी उपचार र बिलबिचको तादात्म्य हेर्छ ।
भुक्तानी गर्न बाँकी रहेका बिलहरूको चाङ घटाउन र तिनको अध्ययनलाई तीव्रता दिन बोर्डले हालै तीन महिनाका लागि थप १ सय ८० जना मेडिकल अफिसरलाई नियुक्त गरेको छ ।
उपचार र बिलमा ठुलो अन्तर देखिएमा सम्बन्धित अस्पताललाई स्पष्टीकरणका लागि पत्राचार गरिन्छ । यदि स्वास्थ्य संस्थाले गलत बिल पेस गरेको प्रमाणित भए स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको सम्झौता नै खारेज गर्नेसम्मको कारबाही हुने मल्लको दाबी छ ।
नियमअनुसार काम नगर्ने अस्पताललाई सुरुमा चेतावनी दिने र गल्ती दोहोर्याएमा केही महिनाका लागि सेवा निलम्बन गर्ने गरिएको उनले बताए ।